Medical Inquiry

Medical Concern

รายละเอียด

Medical วันเกิด Layout

เลขประจำตัวผู้ป่วย (HN)

ชื่อ

นามสกุล

อีเมล

เบอร์โทรศัพท์

วันเกิด

เพศ

สัญชาติ

ประเทศ

แนบเอกสารหรือภาพถ่ายที่เกี่ยวข้อง สูงสุด 5 MB

Checkboxes

ข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบ เงื่อนไขการให้บริการ และ นโยบายความเป็นส่วนตัว ของโรงพยาบาลแล้ว*
ข้าพเจ้ายืนยันและรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลใด ๆ ที่ได้ให้ไว้แก่โรงพยาบาลฯ นั้นเป็นความเป็นจริง ถูกต้องสมบูรณ์ และเป็นปัจจุบัน และหากข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นใดที่ข้าพเจ้ากรอกไว้และได้ให้ไว้แก่โรงพยาบาลฯ ข้าพจ้ารับรองว่าบุคคลเหล่านั้นได้รับแจ้ง หรือให้ความยินยอมแก่ข้าพเจ้า หรือมีอำนาจโดยชอบด้วยกฎหมายในการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลเหล่านั้นต่อโรงพยาบาล.
ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลส่งข่าวสารที่เกี่ยวข้องกับสินค้า การให้บริการ การโฆษณา หรือรายการส่งเสริมการขายที่เป็นประโยชน์แก่ข้าพเจ้า ผ่านทุกช่องทางการติดต่อที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้แก่โรงพยาบาล.