มะเร็งปอด 

หากพูดถึงมะเร็งที่พบบ่อยและเป็นกระแสข่าวดังมากที่สุดในช่วงนี้ ไม่พ้นเรื่องของ มะเร็งปอด

มะเร็งปอดน่าเศร้าเมื่อเป็น แต่ผู้เขียนคิดว่าหมดยุคที่จะเอามะเร็งปอดมาเป็นพล็อตช่วงกำจัดพระเอกหรือนางเอก

       ทว่าปัจจุบัน ในแง่การรักษาและพูดกันในวงการแพทย์ผู้รักษาโรคมะเร็ง มะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่มีแนวทางในการรักษาที่หลากหลาย มีเส้นทางการรักษาที่ชัดเจน นำมาซึ่งความหวังและทางเลือกที่มากขึ้นสำหรับคนไข้ คำศัพท์ที่ไหลเวียนเข้ามาผ่านหู ผ่านตา ก็มากขึ้น นอกจาก “คีโม” หรือ เคมีบำบัด การฉายแสง ยังมีการให้ยามุ่งเป้า การให้ยาภูมิบำบัด การส่งตรวจพันธุกรรมมะเร็ง การฉายแสงแบบไอเอ็มอาร์ที (IMRT) การส่งตรวจพิเศษโดยใช้เพทสแกน การมีความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพในที่ประชุม ที่จะทำให้คนไข้มาเพียงแค่ครั้งเดียวก็ได้รับฟังแผนการรักษาที่ครบถ้วนหรือเป็นแกนหลักสำคัญของชีวิตจริงที่ยิ่งกว่าละครของคนไข้

มะเร็งปอดแบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่คือ ชนิด เซลล์ตัวเล็ก (small cell lung cancer) หรือ ชนิดเซลล์ตัวไม่เล็ก (non-small cell lung cancer)

      ชนิดเซลล์ตัวเล็ก เป็นชนิดที่ดุดัน ก่อเรื่องใหญ่ ทำเอาหมอมะเร็งส่ายหน้าเนื่องจากความดุร้ายนั้นถูกยับยั้งได้เพียงยาเคมีบำบัดกับ ซึ่งถ้ายังไม่ลุกลามออกไปนอกปอดจะมีการฉายแสงร่วมด้วย แต่ถ้ากระจายออกนอกช่องอก เช่นไปที่ ตับ หรือ ปอดอีกข้าง ก็แนะนำการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจจะมี ยาภูมิบำบัด ร่วมด้วย อาทิ ยาที่ชื่อ 1. Atezolizumab และ 2. Durvalumab นี่เป็นเพียงสูตรการรักษาแรกเริ่มเท่านั้น 

       สำหรับมะเร็งชนิดเซลล์ตัวใหญ่ (non-small cell lung cancer) มีการรักษาที่เป็นรายละเอียดปลีกย่อยแบ่งตามระยะของโรค ณ ตอนนี้ไม่ว่าจะเป็นระยะใด มะเร็งปอดเป็นโรคที่มีการรักษาในระยะยาว ตอนนี้ทุกระยะจึงพูดถึงการตรวจพันธุกรรมมะเร็งจากชิ้น จากเลือด การใช้ยา การฉายแสง(รังสีรักษา) และการผ่าตัด

ยกตัวอย่างระยะเริ่มต้นจะพูดถึงระยะที่ 1 หรือ ระยะที่ 2 การผ่าตัดมักจะเป็นทางหลักที่ทำให้ก้อนมะเร็งหายออกไปจากตัวคนไข้ แต่ว่าเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ จำเป็นต้องให้ยาเสริมการรักษานั่นคือการให้ยา ซึ่งมีทั้งยา เคมีบำบัดซึ่งให้ตามหลัการผ่าตัด 4 รอบ แล้วอาจจะตามด้วย ยามุ่งเป้าหากตรวจพบการกลายพันธุ์ที่จะตอบสนองต่อยา (EGFR exon19del, L858R) หรือยาภูมิบำบัด Atezolizumab หากปราศจากการกลายพันธุ์ของ EGFR และ ALK นี่แค่เพียงระยะเริ่มต้น ยังมีรายละเอียดถึงเพียงนี้และผู้เขียนแนะนำให้พูดคุยกับแพทย์ถึงแนวทางการรักษาอีกครั้งให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละราย

มาต่อที่ระยะที่ 3 ผู้เขียนเองขอกล่าวว่าเป็นระยะผู้ป่วยมะเร็งเก่งมากๆที่รับการรักษาได้เพราะมี 2 กรณีคือ กรณีที่ผ่าตัดไม่ได้ ผู้ป่วยจำเป็นต้องให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสงตามด้วยเคมีบำบัดอีก 2 รอบและบางรายอาจจะตามด้วยภูมิบำบัด กรณีที่สองเป็นกรณีที่ก้ำกึ่งว่าอาจจะผ่าตัดได้แต่ก้อนเนื้อมะเร็งยังใหญ่หรือระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองหลายจุด จึงต้องให้ยาเคมีบัดนำก่อนซึ่งบางรายอาจจะได้รับยาภูมิบำบัดร่วมกับเคมีบำบัด 3 รอบก่อนการผ่าตัด เพื่อให้ก้อนเล็กลง และอาจมีการหายขาดของมะเร็งก่อนการผ่าตัด (pathological completed response)

ระยะที่ 4 ระยะสุดท้าย และไม่ท้ายสุดเพราะมียารักษาและจากส่งตรวจการกลายพันธุ์ที่ท้าทายการรักษาให้รักษาคนไข้ได้อย่างแม่นยำ เพียงทว่าผู้ป่วยกับแพทย์ต้องวางแผนลำดับการรักษาด้วยกันอย่างละเอียด เช่น หากมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่สมองหลายจุด ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการฉายแสงที่สมองก่อน นานสองสัปดาห์ และจำเป็นต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อดูว่ามีการกลายพันธุ์ของพันธุกรรมมะเร็งที่ใช้ยามุ่งเป้า (PCR technique) ได้หรือไม่ ซึ่งปัจจุบันมีการส่งตรวจจากเลือด หรือ ชิ้นเนื้อและเทคนิคการส่งตรวจที่คิดไปแล้วก็เหมือนฝันในหนังยุคอนาคตที่เอารหัสพันธุกรรมมากางออกแล้วอ่านคำพยากรณ์ได้ว่าจะตอบสนองได้ด้วยยารักษาใด (next generation sequencing method) มาตรวจดูก่อนการฉายรังสี เมื่อฉายรังสีเสร็จผู้ป่วยก็จะทราบผลตรวจและเลือกการรักษาได้อย่างเป็นขั้นตอน และแพทย์สามารถเรียงลำดับการรักษาได้อย่างเหมาะสมเพื่อทำให้ผู้ป่วยมีระยะเวลาในการใช้ชีวิตที่มีคุณภาพและยืนยาว ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ฉายแสงที่สมองเรียบร้อยแล้ว ได้รบผลตรวจพันธุกรรมมะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ ALK ก็ได้รับยามุ่งเป้ายับยั้งแอ๊วค์ (ALK TKI) ทำให้ยังสามารถใช้ชีวิตร่วมกันกับมะเร็งระยะที่สี่ อย่างสงบมาแล้วถึง 5 ปี

ตัวอย่าง ชื่อ พันธุกรรมมะเร็ง และการจับคู่กับยามุ่งเป้า

EGFR Ex19del - gefitinib, erlotinib, dacomitinib, afatinib & Osimertinib

ALK rearrangement (fusion gene) - brigatinib, ceritinib, alectinib & loratinib

NTRK fusion gene – entrectinib, larotrectinib

RET fusion gene – praseltinib

MET exon14 skipping – capmatinib

ROS1 – Crizotinib

BRAF v600e – Dabrafinib ให้คู่กับ trametinib

KRAS G12C – sotorasib

Exon Ex20ins – mobocertinib & amivantamab

HER2 – Trastuzumab deruxican

หากไม่มีการกลายพันธุ์ที่มียามุ่งเป้า ถามว่ามีทางเลือกอื่นหรือไม่ที่ ไม่ใช่เคมีบำบัด หากมีการส่งย้อมชิ้นเนื้อโดย “สีพิเศษ” ที่เรียกว่า PDL-1 หากมีการติดสีดังกล่าวร้อยละ 50 ขึ้นไป ก็มีโอกาสที่จะใช้ยาภูมิบำบัดเดี่ยวๆได้ เช่น ยา pembrolizumab หรือ อีกตัวยาที่ชื่อ atezolizumab  

กล่าวถึงเคมีบำบัด ก็ไม่ใช่ตัวเลือกท้ายสุด แต่อาจจะเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคนไข้บางคนที่ทำให้โรคสงบได้ในระยะเวลาหลักปี และสามารถใช้ชีวิตทำงานได้ โดยที่ระมัดระวังเรื่องความปลอดภัยในการติดเชื้อ ความสะอาด อาหารที่มีสุขอนามัย และโรคติดต่อ เช่น โรคโควิด19

ถึงแม้ว่าชื่อยาต่างๆ ข้อมูลงานวิจัย และการอ่านตีความรหัสพันธุกรรมที่จะทำให้ความสามารถของอายุรแพทย์มะเร็งดูเหมือนพ่อมดแม่มดที่ร่ายมนตร์มากเพียงใด เมื่อกลับมายังห้องตรวจ ผู้ป่วยมะเร็งปอดคือคนเดินเรื่องที่สำคัญที่สุด และเมื่อเขากลับไปบ้านเขาคือคนสำคัญที่สุดของคนในครอบครัวนั้นๆเช่นเดียวกัน ผู้ป่วย และครอบครัวจึงมีส่วนสำคัญที่จะเป็นหลักในการตัดสินใจในการเลือกการรักษาโรคมะเร็ง ต่อสู้ โอบกอดให้พร้อมก้าวผ่านเหตุการณ์ ในชีวิต นอกจากอายุรแพทย์มะเร็งเช่นผู้เขียนจะแนะนำและรักษาแล้ว ก็ขอส่งมอบกำลังใจให้การใช้ชีวิตผ่านตัวหนังสือไปยังผู้ป่วยมะเร็งและครอบครัวด้วยความหวังดี และขอให้สุขภาพใจแข็งแรงเสมอ

ขอขอบคุณข้อมูลจาก : พญ. ภานุช เอี่ยมประภาพร อายุรแพทย์มะเร็ง